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Avanço da reposição hormonal pode favorecer mulheres na menopausa

Menopausa: quais os avanços na terapia de reposição hormonal?

Estima-se que em 2020 nos EUA, aproximadamente 50 milhões de mulheres terão mais de 51 anos de idade. Essa é a idade média em que ocorre a menopausa e chegar nesse momento não é nada fácil para algumas dessas mulheres. Mais da metade delas vai apresentar algum sintoma do climatério, desde ondas de calor ou suores noturnos até sintomas mais intensos como a mudança no humor, dificuldade de concentração, cansaço excessivo e, até, alterações de memória a curto prazo.

Apesar dos tratamentos alternativos disponíveis, o tratamento mais efetivo para esses sintomas é a terapia de reposição hormonal. Mas, dois estudos recentes mostram que apesar da disponibilidade desses tratamentos hormonais sabidamente eficazes para a menopausa poucas mulheres com estes sintomas são avaliadas ou tratadas corretamente.

Porque no passado a terapia de reposição hormonal foi relacionada ao câncer de mama?

O uso da terapia de reposição hormonal para mulheres pós menopausa caiu mais de 80% desde a divulgação dos achados iniciais do estudo Women’s Health Initiative (WHI) publicado em 2002. O WHI mostrou uma associação entre o tratamento hormonal de Estrogênio Conjugado Equino (CEE) + Medroxiprogesterona (MPA) com maior risco de câncer de mama, trombose venosa profunda, AVC e doença arterial coronariana.

No entanto, segundo artigo recente da prestigiada New England Journal of Medicine (NEJM) mesmo após 14 anos do WHI seus resultados ainda estão sendo usados inapropriadamente para se tomar decisões quanto a terapia de reposição hormonal. Isso porque no WHI as mulheres estudadas tinham em média 63 anos de idade e hoje as mulheres estão sendo tratadas com muito menos, em média entre 40 e 50 anos de idade. Outras críticas feitas são com relação aos tipos hormonais utilizados há 14 anos que são totalmente diferentes dos utilizados atualmente na terapia de reposição hormonal, as dosagens atuais são mais baixas e a via de administração também é diferente.

Porque a terapia de reposição hormonal é importante e segura para as mulheres?

O American College of Obstetricians and Gynecologists, a Endocrine Society e as Sociedades Brasileiras suportam o uso de terapia de reposição hormonal em mulheres sintomáticas, com diagnóstico recente da menopausa e que não possuem contra-indicações como: histórico familiar para o câncer de mama e/ou doença cardiovasculares. Além disso, é sabido que o risco absoluto de eventos adversos é muito menor em mulheres mais jovens do que as tratadas tardiamente. É o que evidencia outro estudo recente do NEJM onde as mulheres tratadas precocemente, até 6 anos após a menopausa, com Estradiol possuem uma redução da progressão da arterosclerose (enrijecimento dos vasos) em comparação com as mulheres que iniciam a terapia após 10 anos da menopausa ou as que não fazem a reposição hormonal. Diversos estudos evidenciam, também, que o Estradiol possui função importante no metabolismo ósseo e que a sua diminuição estaria relacionada com a maior incidência de osteoporose nas mulheres pós menopausa.

Os hormônios usados hoje são diferentes?

As novas formulações hormonais utilizadas atualmente possuem doses menores do que as usadas há 14 anos e a via de administração preferencial passou a ser transdérmica (gel). Estudos recentes mostram, também, a diferença dos efeitos entre o CEE utilizado no WHI e o Estradiol que é mais usado atualmente. Estudo retrospectivo publicado na Scientific Reports da conceituada Nature mostra que o uso do CEE está associado com maior risco de fibrilação atrial, AVC e eventos cardiovasculares adversos em relação ao Estradiol. Outro estudo publicado no JAMA mostra, também, que o uso do CEE foi associado com maior risco de trombose venosa profunda e possivelmente infarto agudo do miocárdio quando comparado com o uso do Estradiol.

Além disso, outro fator importante é que até 45% das mulheres pós-menopausa apresentam atrofia vaginal, situação que causa extremo efeito negativo na qualidade de vida sexual da mulher. Assim o advento do uso do estrogênio e da testosterona por via vaginal trouxe, também, resultados seguros e satisfatórios para essas mulheres como mostra o estudo de Stuenkel e colaboradores.

O uso da testosterona pode trazer benefícios ou é um risco para essas mulheres?

É importante lembrar que o uso da testosterona em baixas doses para mulheres pós-menopausa tem sido proposto para aquelas que, mesmo já em uso do estrogênio, ainda apresentam sintomas moderados ou graves da menopausa. O seu uso ainda é controverso e deverá ser avaliado individualmente pelo médico e por seu paciente. Muitos estudos são favoráveis ao uso da testosterona para mulheres pós menopausa, o estudo recente de Fernandes e colaboradores mostra que o uso da testosterona melhora significativamente o trofismo vaginal em mulheres pós menopausa. Outro estudo de Jovanovic e colaboradores mostra que a diminuição da produção de testosterona nas mulheres pós menopausa está ligada a maior ocorrência de depressão nesse grupo. Ainda, o estudo de Dimitrakakis e colaboradores mostra que a adesão ao tratamento com testosterona está relacionado com menor incidência do câncer de mama nas mulheres pós menopausa.

O tratamento da menopausa é multifatorial e mudanças no estilo de vida são fundamentais. Apenas o acompanhamento médico, na maioria das vezes, não é suficiente para a melhora dos sintomas da menopausa. A prática de exercícios físicos regulares, meditação, yoga, pilates, acupuntura e uma reeducação alimentar feita em conjunto com o nutricionista pode trazer enormes benefícios. Algumas mulheres podem, também, se beneficiar muito com a terapia cognitivo-comportamental feita com o psicólogo. Vale salientar a importância do médico capacitado para esclarecer e informar as opções terapêuticas disponíveis, os seus benefícios e os seus riscos, para que o manejo da menopausa seja sempre feito de forma individualizada.

Referências:

1 – JoAnn E. Menopause Management – Getting Clinical Care Back on Track. N Engl J Med 2016; 374:803-806. March 3, 2016

2 – Stuenkel CA et al. Treatment of symptoms of the menopause: an Endocrine Society clinical practice guideline. J Clin Endocrinol Metab 2015;100:3975-4011.

3 – Santen RJ et al. Competency in menopause management: whither goest the internist? J Womens Health (Larchmt) 2014;23:281-5.

4 – Gass ML, Stuenkel CA, Utian WH, LaCroix A, Liu JH, Shifren JL. Use of compounded hormone therapy in the United States: report of The North American Menopause Society Survey. Menopause 2015;22:1276-85

5 – Howard N. et al. Vascular Effects of Early versus Late Postmenopausal Treatment with Estradiol. N Engl J Med 2016; 374:1221-1231. March 31, 2016

6 – Tsai W, et al. Hormone replacement therapy and risk of atrial fibrillation in Taiwanese menopause women: A nationwide cohort study. Sci. Rep. 6, 24132; doi: 10.1038/srep24132 (2016).

7 – Smith N. et al Lower Risk of Cardiovascular Events in Postmenopausal Women Taking Oral Estradiol Compared With Oral Conjugated Equine Estrogens. JAMA Intern Med. 2014;174(1):25-34.

8 – Fernandes T. et al. Efficacy of vaginally applied estrogen, testosterone, or polyacrylic acid on vaginal atrophy: a randomized controlled trial. Menopause. 2016 Apr 13.

9 – Jovanovic H et al. Effects of estrogen and testosterone treatment on serotonin transporter binding in the brain of surgically postmenopausal women – a PET study. NeuroImage 2015, 106.

10 – Dimitrakakis C. et al. Reduced incidence of breast cancer in women adherent to testosterone or testosterone-anastrozole hormone therapy: updated interim analysis. Maturitas 2015 Vol 81, Issue 1, Page 189.

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