Avanço da reposição hormonal pode favorecer mulheres na menopausa

Menopausa: quais os avanços na terapia de reposição hormonal?

Estima-se que em 2020 nos EUA, aproximadamente 50 milhões de mulheres terão mais de 51 anos de idade. Essa é a idade média em que ocorre a menopausa e chegar nesse momento não é nada fácil para algumas dessas mulheres. Mais da metade delas vai apresentar algum sintoma do climatério, desde ondas de calor ou suores noturnos até sintomas mais intensos como a mudança no humor, dificuldade de concentração, cansaço excessivo e, até, alterações de memória a curto prazo.

Apesar dos tratamentos alternativos disponíveis, o tratamento mais efetivo para esses sintomas é a terapia de reposição hormonal. Mas, dois estudos recentes mostram que apesar da disponibilidade desses tratamentos hormonais sabidamente eficazes para a menopausa poucas mulheres com estes sintomas são avaliadas ou tratadas corretamente.

Porque no passado a terapia de reposição hormonal foi relacionada ao câncer de mama?

O uso da terapia de reposição hormonal para mulheres pós menopausa caiu mais de 80% desde a divulgação dos achados iniciais do estudo Women’s Health Initiative (WHI) publicado em 2002. O WHI mostrou uma associação entre o tratamento hormonal de Estrogênio Conjugado Equino (CEE) + Medroxiprogesterona (MPA) com maior risco de câncer de mama, trombose venosa profunda, AVC e doença arterial coronariana.

No entanto, segundo artigo recente da prestigiada New England Journal of Medicine (NEJM) mesmo após 14 anos do WHI seus resultados ainda estão sendo usados inapropriadamente para se tomar decisões quanto a terapia de reposição hormonal. Isso porque no WHI as mulheres estudadas tinham em média 63 anos de idade e hoje as mulheres estão sendo tratadas com muito menos, em média entre 40 e 50 anos de idade. Outras críticas feitas são com relação aos tipos hormonais utilizados há 14 anos que são totalmente diferentes dos utilizados atualmente na terapia de reposição hormonal, as dosagens atuais são mais baixas e a via de administração também é diferente.

Porque a terapia de reposição hormonal é importante e segura para as mulheres?

O American College of Obstetricians and Gynecologists, a Endocrine Society e as Sociedades Brasileiras suportam o uso de terapia de reposição hormonal em mulheres sintomáticas, com diagnóstico recente da menopausa e que não possuem contra-indicações como: histórico familiar para o câncer de mama e/ou doença cardiovasculares. Além disso, é sabido que o risco absoluto de eventos adversos é muito menor em mulheres mais jovens do que as tratadas tardiamente. É o que evidencia outro estudo recente do NEJM onde as mulheres tratadas precocemente, até 6 anos após a menopausa, com Estradiol possuem uma redução da progressão da arterosclerose (enrijecimento dos vasos) em comparação com as mulheres que iniciam a terapia após 10 anos da menopausa ou as que não fazem a reposição hormonal. Diversos estudos evidenciam, também, que o Estradiol possui função importante no metabolismo ósseo e que a sua diminuição estaria relacionada com a maior incidência de osteoporose nas mulheres pós menopausa.

Os hormônios usados hoje são diferentes?

As novas formulações hormonais utilizadas atualmente possuem doses menores do que as usadas há 14 anos e a via de administração preferencial passou a ser transdérmica (gel). Estudos recentes mostram, também, a diferença dos efeitos entre o CEE utilizado no WHI e o Estradiol que é mais usado atualmente. Estudo retrospectivo publicado na Scientific Reports da conceituada Nature mostra que o uso do CEE está associado com maior risco de fibrilação atrial, AVC e eventos cardiovasculares adversos em relação ao Estradiol. Outro estudo publicado no JAMA mostra, também, que o uso do CEE foi associado com maior risco de trombose venosa profunda e possivelmente infarto agudo do miocárdio quando comparado com o uso do Estradiol.

Além disso, outro fator importante é que até 45% das mulheres pós-menopausa apresentam atrofia vaginal, situação que causa extremo efeito negativo na qualidade de vida sexual da mulher. Assim o advento do uso do estrogênio e da testosterona por via vaginal trouxe, também, resultados seguros e satisfatórios para essas mulheres como mostra o estudo de Stuenkel e colaboradores.

O uso da testosterona pode trazer benefícios ou é um risco para essas mulheres?

É importante lembrar que o uso da testosterona em baixas doses para mulheres pós-menopausa tem sido proposto para aquelas que, mesmo já em uso do estrogênio, ainda apresentam sintomas moderados ou graves da menopausa. O seu uso ainda é controverso e deverá ser avaliado individualmente pelo médico e por seu paciente. Muitos estudos são favoráveis ao uso da testosterona para mulheres pós menopausa, o estudo recente de Fernandes e colaboradores mostra que o uso da testosterona melhora significativamente o trofismo vaginal em mulheres pós menopausa. Outro estudo de Jovanovic e colaboradores mostra que a diminuição da produção de testosterona nas mulheres pós menopausa está ligada a maior ocorrência de depressão nesse grupo. Ainda, o estudo de Dimitrakakis e colaboradores mostra que a adesão ao tratamento com testosterona está relacionado com menor incidência do câncer de mama nas mulheres pós menopausa.

O tratamento da menopausa é multifatorial e mudanças no estilo de vida são fundamentais. Apenas o acompanhamento médico, na maioria das vezes, não é suficiente para a melhora dos sintomas da menopausa. A prática de exercícios físicos regulares, meditação, yoga, pilates, acupuntura e uma reeducação alimentar feita em conjunto com o nutricionista pode trazer enormes benefícios. Algumas mulheres podem, também, se beneficiar muito com a terapia cognitivo-comportamental feita com o psicólogo. Vale salientar a importância do médico capacitado para esclarecer e informar as opções terapêuticas disponíveis, os seus benefícios e os seus riscos, para que o manejo da menopausa seja sempre feito de forma individualizada.

Referências:

1 – JoAnn E. Menopause Management – Getting Clinical Care Back on Track. N Engl J Med 2016; 374:803-806. March 3, 2016

2 – Stuenkel CA et al. Treatment of symptoms of the menopause: an Endocrine Society clinical practice guideline. J Clin Endocrinol Metab 2015;100:3975-4011.

3 – Santen RJ et al. Competency in menopause management: whither goest the internist? J Womens Health (Larchmt) 2014;23:281-5.

4 – Gass ML, Stuenkel CA, Utian WH, LaCroix A, Liu JH, Shifren JL. Use of compounded hormone therapy in the United States: report of The North American Menopause Society Survey. Menopause 2015;22:1276-85

5 – Howard N. et al. Vascular Effects of Early versus Late Postmenopausal Treatment with Estradiol. N Engl J Med 2016; 374:1221-1231. March 31, 2016

6 – Tsai W, et al. Hormone replacement therapy and risk of atrial fibrillation in Taiwanese menopause women: A nationwide cohort study. Sci. Rep. 6, 24132; doi: 10.1038/srep24132 (2016).

7 – Smith N. et al Lower Risk of Cardiovascular Events in Postmenopausal Women Taking Oral Estradiol Compared With Oral Conjugated Equine Estrogens. JAMA Intern Med. 2014;174(1):25-34.

8 – Fernandes T. et al. Efficacy of vaginally applied estrogen, testosterone, or polyacrylic acid on vaginal atrophy: a randomized controlled trial. Menopause. 2016 Apr 13.

9 – Jovanovic H et al. Effects of estrogen and testosterone treatment on serotonin transporter binding in the brain of surgically postmenopausal women – a PET study. NeuroImage 2015, 106.

10 – Dimitrakakis C. et al. Reduced incidence of breast cancer in women adherent to testosterone or testosterone-anastrozole hormone therapy: updated interim analysis. Maturitas 2015 Vol 81, Issue 1, Page 189.

Compulsão alimentar nas mulheres é verdade ou mito?

 

Compulsão alimentar nas mulheres: uma verdade ou um mito? 
 
Diversos estudos tentam decifrar como ocorre o fenômeno da compulsão alimentar. Ela é muito 
comum, principalmente, entre as mulheres que afirmam ter uma “dependência alimentar” ou
serem “viciadas” em certos alimentos.
Atualmente, há muita controvérsia na comunidade científica sobre quais são os mecanismos 
relacionados com a dependência alimentar e como ela poderia contribuir para o sobrepeso e para a obesidade. Em contraste, o vício em comida é amplamente discutido na mídia e o apoio público para sua existência parece ser muito forte. De fato, o estudo de Lee e colaboradores de 2013 mostra que mais de 85 % das australianas e americanas acreditam que certos alimentos têm potencial viciante, e 72 % acreditam que o vício em comida é responsável por alguns casos de obesidade. Mais impressionante é o estudo de Meadwos & Higgs de 2013 que mostra que 52% das mulheres inglesas classificam-se como viciadas em alimentos. E como será que é no Brasil?
 
Compulsão Alimentar existe ela não é um mito!
 
A Compulsão Alimentar é um problema de saúde pública e, pior, é sub-diagnosticada pelos 
médicos. O estudo Kessler e colaboradores publicado em 2013 pelo Instituto Nacional de Saúde
dos EUA (NIH) mostra que a Compulsão Alimentar representa um problema de saúde pública,
pelo menos, igual a Bulimia Nervosa. Eles ainda ressaltam a importância clínica de questionar os pacientes sobre problemas alimentares, mesmo quando esses não estão incluídos entre as
queixas apresentadas ao médico em consultas.
 
Segundo o médico Higor Caldato, psiquiatra com formação em Transtornos Alimentares pela 
UFRJ, um episódio de compulsão alimentar acontece quando uma pessoa ingere uma quantidade de comida muito maior do que a maioria das pessoas comeriam em um mesmo intervalo de tempo; e acontece com uma sensação de descontrole, sem conseguir evitar comer ou para de comer. Além disso, segundo o psiquiatra a pessoa pode comer muito mais rapidamente que o habitual, sentir-se desconfortavelmente cheia, ingerir alimentos sem sentir de fato fome.
 
O psiquiatra ainda esclarece que: “frequentemente estes episódios são seguidos por sofrimento, 
depressão ou culpa. As pessoas que apresentam transtorno de compulsão alimentar geralmente
sentem vergonha de seus problemas alimentares e tentam ocultar os sintomas”. Assim, a doença acaba ocorrendo em segredo ou o mais discretamente possível, atrasando muitas vezes, a busca pelo adequado tratamento. Sem o devido tratamento, os pacientes continuam a sofrer calados.
 
Como a ciência explica a Compulsão Alimentar?
 
A Compulsão Alimentar é uma condição multifatorial estando envolvida com fatores 
socioculturais, psicológicos e, até, familiares. No entanto, atualmente existem explicações
biológicas e estudos recentes mostram que, para algumas pessoas, os mesmos centros de
recompensa e prazer do cérebro que são acionados por drogas que causam dependência, como
cocaína e heroína por exemplo, são também ativadas por alimentos, especialmente aqueles
altamente palatáveis como o açucar e o sal.
 
Como as drogas que causam dependência, os alimentos altamente palatáveis parecem 
desencadear a liberação de substâncias químicas, em especial a dopamina, no cérebro. Uma vez que as pessoas experimentam o prazer de comer certos alimentos ocorre o aumento da
transmissão de dopamina e serotonina na via de recompensa no cérebro, assim elas rapidamente sentem a necessidade de comer novamente para sentir o mesmo prazer.
 
É o que evidencia o estudo de Wang e colaboradores onde a disponibilidade do receptor de 
dopamina (D2) está diminuída em indivíduos obesos. A dopamina modula circuitos de motivação e recompensa e, portanto, a deficiência de dopamina em indivíduos obesos pode perpetuar a
compulsão alimentar como um meio para compensar a diminuição da ativação desses circuitos.
 
Quais o sinais da Compulsão Alimentar?
 
Veja se algumas dessas perguntas se aplicam a você? 
 
1 – Você come mais do que o previsto quando você começa a comer certos alimentos? 
2 – Você come certos alimentos mesmo quando você não está mais com fome?
3 – Você come algum alimento e excesso a ponto de sentir-se mal? 
4 – Você se preocupa em não comer certos tipos de alimentos? 
5 – Quando certos alimentos não estão disponíveis você sai de casa para obtê-los?
6 – Você evita situações profissionais ou sociais onde certos alimentos estão disponíveis por 
causa do medo de comer demais?
7 – Você tem problemas no seu trabalho ou escola por causa de comida?
8 – Comer alguns alimentos provocam problemas como depressão, ansiedade ou culpa?
9 – Você precisa comer mais e mais alimentos para reduzir as emoções negativas ou aumentar o prazer?
10 – Comer a mesma quantidade de alimentos não reduz as emoções negativas ou aumenta o 
prazer da maneira que costumava?
 
 
Como tratar a Compulsão Alimentar?
 
O acompanhamento médico é indispensável para o diagnóstico e o tratamento da compulsão 
alimentar. Como normalmente esses indivíduos estão sobrepeso ou obesos o tratamento 
multidisciplinar é fundamental. Uma equipe formada por um psiquiatra, psicólogo, endocrinologista e o nutricionista pode trazer um resultado muito mais favorável para o paciente a longo prazo.
 
O tratamento passa por medidas farmacológicas específicas com o objetivo de reduzir os 
episódios de compulsão alimentar e o peso corporal (quando associado a sobrepeso ou 
obesidade). E medidas não farmacológicas como o acompanhamento nutricional para a 
melhora do comportamento alimentar inadequado e de psicoterapias, principalmente a 
cognitivo comportamental, que tem mostrado resultados significativos no tratamento da 
compulsão alimentar. Por isso, tenha equilíbrio nas suas escolhas e cuide-se sempre, nunca 
negligencie os sinais do seu organismo.
 
 
Referências:

1 – Wang G. et al. Brain dopamine and obesity. The Lancet Vol. 357, No. 9253, p354–357, 3 February 2001.

2 – Hardman CA. “Food addiction is real”. The effects of exposure to this message on self-diagnosed food addiction and eating behaviour. Appetite. 2015 Aug;91:179-84.

3 – Lee, N. M., Lucke, J., Hall, W. D., Meurk, C., Boyle, F. M., & Carter, A. Public views on food addiction and obesity. Implications for policy and treatment. PLoS ONE, 8(9), e74836. 2013

4 – Meadows, A., & Higgs, S. I think, therefore I am? Characteristics of a non-clinical population of self-perceived food addicts. Appetite, 71, 482. 2013

5 – Hoyt, C. L., Burnette, J. L., & Auster-Gussman, L. (2014). “Obesity is a disease”. Examining the self-regulatory impact of this public-health message. Psychological Science, 25(4), 997–1002.

6 – Kessler C. et al. The prevalence and correlates of binge eating disorder in the WHO World Mental Health Surveys. Biol Psychiatry. 2013 May 1; 73(9): 904–914.

Intestino preso, e agora?

O que é a constipação? 

A constipação, ou intestino preso, é uma realidade na vida de grande parte das mulheres. Dietas com baixa ingesta de fibras e baixa ingesta hídrica são causas comuns.

 

O que devo fazer?

Tomar medidas simples como aumentar a ingesta de água, praticar exercícios físicos regularmente e ter uma dieta rica em fibras podem ser bem úteis. No entanto, recomenda-se fortemente uma consulta com um nutricionista para realizar uma reeducação alimentar.

 

Existe algum tratamento alternativo?

Uma estratégia interessante para tratamento da constipação funcional é o uso do sulfato de magnésio. Um estudo publicado no MEDLINE mostrou que a ingesta de sulfato de magnésio diminuiu em 37,5% a ocorrência de constipação. Lembre-se que é necessário acompanhamento médico para realizar quSabemos que uma primeira abordagem contra a “prisão de ventre” deve ser feita na mudança dos comportamentos diários, com aumento da ingesta de água (pelo menos 2L de água), praticar exercícios físicos e o aumento do consumo de fibras (verduras e frutas) o que na atualidade não acontece e é um grande problema, visto que, os alimentos industrializados pobres em fibras são os mais consumidos pela população.

 

Fiz tudo isso e não melhorou, posso me automedicar?

Lembre-se que é necessário acompanhamento médico para realizar qualquer medicação, o sulfato de magnésio inclusive. Existem diversas abordagens médicas individualizadas que poderão de vez acabar com a constipação, certo?

Menopausa: perda muscular e osteopenia

Como evitar a perda da massa muscular e osteopenia pós menopausa?

A terapia de reposição hormonal (TRH) nas mulheres pós-menopausa tem ganhado um grande espaço nas condutas médicas atuais trazendo grandes benefícios para qualidade de vida e, efetivamente, diminuindo a perda muscular que acontece nesse grupo.

 

O que mostram os últimos estudos sobre TRH na menopausa?

Dois grandes estudos recentes publicados na maior revista médica do mundo o New England Journal of Medicine mostra que a terapia só traz benefícios, principalmente se iniciada até 6 anos da menopausa. Um dos estudos mostra que a progressão da aterosclerose é bloqueada com o uso do estradiol. Outro fator preocupante é a perda óssea nessas pacientes após a menopausa devido a queda da progesterona e do estradiol.

 

Reposição hormonal pós menopausa só funciona com exercícios físicos diários e uma vida saudável!

Um estudo dinamarquês publicado recentemente no American College of Sports Medicine mostrou que as mulheres que fazem a TRH  e se submetem a exercícios físicos regulares tiveram uma melhor manutenção da massa muscular do que as mulheres sem TRH. A hipótese é que o exercício aumenta a disponibilidade de receptores celulares de estrogênio nos músculos e evita a redução da sensibilidade anabólica que pode ocorrer com a TRH. A perda muscular pode trazer consequências para a mulher na terceira idade levando a perda da capacidade funcional e, em casos graves, a sarcopenia. Esse estudo também nos mostra, mais uma vez, como a pratica regular de exercícios físicos é fundamental para nossa longevidade, não é mesmo?

 

Referências:

Howard N et al. Vascular Effects of Early versus Late Post Menopausal Treatment with Estradiol. N Engl J Med 374:1221 – 1231 / March 31, 2016.

Pílula Anticoncepcional

Existem malefícios no uso das Pílulas Anticoncepcionais?

A pílula anticoncepcional (ACO), ícone do movimento feminista na década de 60 é hoje o contraceptivo de pelo menos 20% das mulheres brasileiras. Sua eficácia é indiscutível, no entanto o uso do ACO deixa varias mulheres em dúvidas quanto ao seu custo benefício?

De fato, o uso do ACO possui benefícios mas, também possíveis efeitos colaterais. Se analisarmos o exame de sangue de uma usuária de ACO, por exemplo, veremos que a produção endógena de estrogênios (estradiol) diminue a quase zero. Além disso, as globulinas ligadoras de hormônios sexuais se elevam devido ao ACO e outros hormônios, como a testosterona, passam a não ser tão eficientes como mostram os estudos de Odling et al e o de Stegeman et al. Ainda, metade das mulheres que usam pílula nos EUA estão sobrepeso como mostra estudo de Kohn et al publicado em 2015.

 

Mas afinal devo ou não usar o ACO?

Para ajudar separei aqui alguns casos onde o uso do ACO deve ser evitado:

  1. Mulheres tabagistas devem evitar o uso do ACO pelo risco de trombose.
  2. Mulheres com histórico familiar de morte precoce por doenças cardiovasculares devem preferir outro método.
  3.  Jovens obesas e com hipotireoidismo devem preferir outro método.
  4. Mulheres que apresentam enxaqueca ou dores de cabeça constantes também devem preferir outro método.

É também verdade que ocorre na mulher a diminuição da massa muscular e pode ocorrer pela diminuição da eficiência androgênica.

 

Pílula Anticoncepcional pode causar câncer?

Apesar de ainda controverso a associação do câncer de mama e o ACO ainda é foco de investigação na literatura científica.

Se você usa ACO ou irá usá-lo tenha sempre o acompanhamento com seu ginecologista e pergunte quais são todas as opções que existem hormonais ou não. Tenha sempre equilíbrio e sabedoria nas suas decisões. Lembre-se que não existe nada mais precioso do que a sua saúde.

Menopausa! E agora?

O que é a Menopausa?

Um dos momentos mais difíceis da vida da mulher é a menopausa. Esse termo marca o dia em que a mulher “para de menstruar“. Mas, muitas vezes, ela é confundida com o climatério que efetivamente é o período pelo qual a mulher passa por irregularidades menstruais, insônia, perda da libido, irritabilidade, alterações de memória, etc.

 

Porque a reposição hormonal foi relacionada com Câncer?

O tratamento da menopausa é controverso até hoje e, por isso, sofreu diversas modificações nos últimos anos. Para fazer um paralelo histórico vamos voltar em 2002 ano em que foi publicado o estudo WHI que levantou suspeitas da relação entre a reposição hormonal com Estrogênio Equino Conjugado (Premarin) + Medroxiprogesterona (Provera) e o aumento da ocorrência de câncer (em especial o de mama)… Claro que desde então a queda no uso de hormônios para tratamento da menopausa foi de 80%.

 

Como então podemos tratar a Menopousa?

Recentemente, com o advento dos hormônios base ou isomoleculares a terapia de reposição hormonal (TRH) ganhou um novo capítulo. A revista médica de maior prestígio no mundo, o New England Journal of Medicine publicou em 2016 uma ótima revisão mostrando a importância do tratamento hormonal e não hormonal na menopausa. De forma interessante o artigo comenta que o estudo WHI foi feito com mulheres em idade média de 63 anos, fora da realidade do tratamento de hoje que está sendo feito em mulheres entre 40 e 50 anos. Outro fato, também apresentado pelo artigo, é sobre o desuso dos derivados hormonais: Estrogênio Equino Conjugado (Premarin) + Medroxiprogesterona (Provera) e, também de sua via de administração: a oral. O que contrasta em absoluto com o crescimento do tratamento hormonal com hormônios base por via transdermica (gel) como cita o próprio artigo.

 

Qual o custo x benefício?

A maior reflexão que devemos fazer é o quanto essas mulheres não tratadas (com hormônios ou não) podem estar sofrendo com os sintomas da menopausa, entre eles: insônia, perda da libido, irritabilidade, alterações de memória, perda da produtividade e etc… Sintomas estes que podem trazer consequências catastróficas para a vida das mulheres que possuem um cargo de responsabilidade no trabalho, um relacionamento estável, estresse com filhos na adolescência, familiares idosos… Enfim, qual o próximo passo para as mulheres? Não tenho dúvidas que podemos e devemos fazer muito por elas! A terapia de reposição hormonal não é para qualquer mulher, existem indicações e contra-indicações, por isso, tenha sempre o acompanhamento médico.