Avanço da reposição hormonal pode favorecer mulheres na menopausa

Menopausa: quais os avanços na terapia de reposição hormonal?

Estima-se que em 2020 nos EUA, aproximadamente 50 milhões de mulheres terão mais de 51 anos de idade. Essa é a idade média em que ocorre a menopausa e chegar nesse momento não é nada fácil para algumas dessas mulheres. Mais da metade delas vai apresentar algum sintoma do climatério, desde ondas de calor ou suores noturnos até sintomas mais intensos como a mudança no humor, dificuldade de concentração, cansaço excessivo e, até, alterações de memória a curto prazo.

Apesar dos tratamentos alternativos disponíveis, o tratamento mais efetivo para esses sintomas é a terapia de reposição hormonal. Mas, dois estudos recentes mostram que apesar da disponibilidade desses tratamentos hormonais sabidamente eficazes para a menopausa poucas mulheres com estes sintomas são avaliadas ou tratadas corretamente.

Porque no passado a terapia de reposição hormonal foi relacionada ao câncer de mama?

O uso da terapia de reposição hormonal para mulheres pós menopausa caiu mais de 80% desde a divulgação dos achados iniciais do estudo Women’s Health Initiative (WHI) publicado em 2002. O WHI mostrou uma associação entre o tratamento hormonal de Estrogênio Conjugado Equino (CEE) + Medroxiprogesterona (MPA) com maior risco de câncer de mama, trombose venosa profunda, AVC e doença arterial coronariana.

No entanto, segundo artigo recente da prestigiada New England Journal of Medicine (NEJM) mesmo após 14 anos do WHI seus resultados ainda estão sendo usados inapropriadamente para se tomar decisões quanto a terapia de reposição hormonal. Isso porque no WHI as mulheres estudadas tinham em média 63 anos de idade e hoje as mulheres estão sendo tratadas com muito menos, em média entre 40 e 50 anos de idade. Outras críticas feitas são com relação aos tipos hormonais utilizados há 14 anos que são totalmente diferentes dos utilizados atualmente na terapia de reposição hormonal, as dosagens atuais são mais baixas e a via de administração também é diferente.

Porque a terapia de reposição hormonal é importante e segura para as mulheres?

O American College of Obstetricians and Gynecologists, a Endocrine Society e as Sociedades Brasileiras suportam o uso de terapia de reposição hormonal em mulheres sintomáticas, com diagnóstico recente da menopausa e que não possuem contra-indicações como: histórico familiar para o câncer de mama e/ou doença cardiovasculares. Além disso, é sabido que o risco absoluto de eventos adversos é muito menor em mulheres mais jovens do que as tratadas tardiamente. É o que evidencia outro estudo recente do NEJM onde as mulheres tratadas precocemente, até 6 anos após a menopausa, com Estradiol possuem uma redução da progressão da arterosclerose (enrijecimento dos vasos) em comparação com as mulheres que iniciam a terapia após 10 anos da menopausa ou as que não fazem a reposição hormonal. Diversos estudos evidenciam, também, que o Estradiol possui função importante no metabolismo ósseo e que a sua diminuição estaria relacionada com a maior incidência de osteoporose nas mulheres pós menopausa.

Os hormônios usados hoje são diferentes?

As novas formulações hormonais utilizadas atualmente possuem doses menores do que as usadas há 14 anos e a via de administração preferencial passou a ser transdérmica (gel). Estudos recentes mostram, também, a diferença dos efeitos entre o CEE utilizado no WHI e o Estradiol que é mais usado atualmente. Estudo retrospectivo publicado na Scientific Reports da conceituada Nature mostra que o uso do CEE está associado com maior risco de fibrilação atrial, AVC e eventos cardiovasculares adversos em relação ao Estradiol. Outro estudo publicado no JAMA mostra, também, que o uso do CEE foi associado com maior risco de trombose venosa profunda e possivelmente infarto agudo do miocárdio quando comparado com o uso do Estradiol.

Além disso, outro fator importante é que até 45% das mulheres pós-menopausa apresentam atrofia vaginal, situação que causa extremo efeito negativo na qualidade de vida sexual da mulher. Assim o advento do uso do estrogênio e da testosterona por via vaginal trouxe, também, resultados seguros e satisfatórios para essas mulheres como mostra o estudo de Stuenkel e colaboradores.

O uso da testosterona pode trazer benefícios ou é um risco para essas mulheres?

É importante lembrar que o uso da testosterona em baixas doses para mulheres pós-menopausa tem sido proposto para aquelas que, mesmo já em uso do estrogênio, ainda apresentam sintomas moderados ou graves da menopausa. O seu uso ainda é controverso e deverá ser avaliado individualmente pelo médico e por seu paciente. Muitos estudos são favoráveis ao uso da testosterona para mulheres pós menopausa, o estudo recente de Fernandes e colaboradores mostra que o uso da testosterona melhora significativamente o trofismo vaginal em mulheres pós menopausa. Outro estudo de Jovanovic e colaboradores mostra que a diminuição da produção de testosterona nas mulheres pós menopausa está ligada a maior ocorrência de depressão nesse grupo. Ainda, o estudo de Dimitrakakis e colaboradores mostra que a adesão ao tratamento com testosterona está relacionado com menor incidência do câncer de mama nas mulheres pós menopausa.

O tratamento da menopausa é multifatorial e mudanças no estilo de vida são fundamentais. Apenas o acompanhamento médico, na maioria das vezes, não é suficiente para a melhora dos sintomas da menopausa. A prática de exercícios físicos regulares, meditação, yoga, pilates, acupuntura e uma reeducação alimentar feita em conjunto com o nutricionista pode trazer enormes benefícios. Algumas mulheres podem, também, se beneficiar muito com a terapia cognitivo-comportamental feita com o psicólogo. Vale salientar a importância do médico capacitado para esclarecer e informar as opções terapêuticas disponíveis, os seus benefícios e os seus riscos, para que o manejo da menopausa seja sempre feito de forma individualizada.

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Terapia de reposição de testosterona em homens é saudável? Saiba mais

A terapia de reposição com testosterona (TRT) no homem é um assunto polêmico, principalmente, quando relacionado com o risco cardiovascular dos indivíduos com mais de 50 anos de idade. De fato, no início de 2014 dois estudos científicos foram publicados reportando o aumento do risco cardiovascular em homens que receberam reposição de testosterona1,2. Esses artigos ganharam grande repercussão na mídia principalmente devido ao aumento na TRT nos últimos anos para tratamentos da andropausa e o hipogonadismo. O assunto ganhou maior mídia quando publicado na revista The New York Times com o titulo “Overselling Testosterone, Dangerously3. O impacto desses estudos foi tão grande que trouxe a atenção do público e das sociedades médicas em torno do assunto. Alguns médicos chegaram a suspender prescrições que continham testosterona e outros alertaram para possíveis riscos da TRT em homens com deficiência. Diversos centros tradicionais especializados em reposição   com   testosterona nos   Estados   Unidos   da   América   (EUA)   como   a   Mayo Clinic Foundation for Medical Education and Research iniciaram uma busca científica para analisar se realmente a reposição de testosterona teria alguma relação com o risco cardiovascular4. Assim como eles, outras escolas em todo mundo levantaram a questão para pesquisa que associava o risco cardiovascular e a TRT.

 

A deficiência de testosterona nos homens com mais de 50 anos é uma síndrome clínica caracterizada por um conjunto de sinais e sintomas em combinação com baixos níveis de testosterona5,6, apesar de não ter valores bem estabelecidos para início da terapêutica, defini-se a deficiência de testosterona com valores de testosterona total sérica menores do que 300-400 ng/dL5,6. A reposição com testosterona para o tratamento em homens com mais de 50 anos é comumente realizada na forma em gel transcutâneo7, apesar da administração via oral e injetável serem também utilizadas. Os sintomas da deficiência de testosterona incluem a diminuição da sensação de bem estar, diminuição da libido, diminuição da disposição, irritabilidade, disfunção erétil, depressão, diminuição da massa muscular, aumento do índice de massa corporal e percentual de gordura corporal5,6,8. O objetivo da reposição de testosterona é aliviar os sinais e sintomas do hipogonadismo com melhora da função e desejo sexual9,10, aumento da disposição, sensação de bem estar, aumento da vitalidade10,11, aumento da massa muscular11,12,13, diminuição da cintura abdominal14,15, diminuição da gordura corporal11,16, aumento da densidade mineral óssea17,18, melhora da sensibilidade insulínica19,20,21, diminuição da glicemia em pacientes diabéticos14,22, e melhora dos níveis de hemoglobina glicada (HbA1c) em pacientes diabéticos do tipo II12,14,16,18.

 

UMA DEFICIÊNCIA NEGLIGENCIADA

 

A deficiência de testosterona é extremamente comum nos homens com mais de 50 anos e, na maioria das vezes, o diagnóstico é negligenciado ou não identificado pelo médico clínico. A prevalência da deficiência de testosterona sintomática chega a 13% dos homens com mais de 50 anos no EUA, com uma incidência de 12 novos casos a cada 1000 indivíduos a cada ano nos EUA e na Europa23. Além disso, alguns indivíduos estão mais sujeitos ao desenvolvimento da deficiência de testosterona como homens com diabetes tipo II, obesos, pacientes com doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC), portadores do vírus da imunodeficiência humana (HIV) e pacientes com uso crônico de opióides23.

 

O uso de produtos e prescrições com testosterona cresceram substancialmente na última década24,25. No entanto, em 2007 o Food and Drug Administration (FDA), órgão governamental dos EUA responsável pelo controle dos alimentos e medicamentos, mostrou que menos de 5% dos homens com hipogonadismo ou andropausa estavam sendo tratados4. O aumento nas prescrições com testosterona, principalmente na forma em gel7, resultou do aumento da preocupação, de médicos e da população, com a deficiência de testosterona e os evidentes benefícios da reposição. Essa preocupação trouxe a tona a importância e o conceito de “menopausa masculina“ ou andropausa e que efetivamente o tratamento com TRT traria enormes benefícios para o indivíduo. De fato, evidências científicas das últimas 4 décadas mostram que baixos níveis séricos de testosterona estão associados com maior risco de aterosclerose, aumento do risco e da mortalidade cardiovascular4. Notadamente, o US Health Care Expendures, órgão norte-americano de controle de custos com a saúde, projeta que a deficiência de testosterona estará relacionada somente nos EUA, nos próximos 20 anos, com 1.3 milhões de novos casos de doenças cardiovasculares, 1.1 milhões de novos casos de diabetes tipo II e mais de 600.000 casos de osteoporose relacionados com fraturas em homens com mais de 50 anos de idade26.

 

O IMPACTO DA DEFICIÊNCIA DE TESTOSTERONA NO HOMEM

 

Nos EUA metade dos homens saudáveis com idade entre 50 e 70 anos possuem níveis de testosterona total sérica 50% menor do que homens saudáveis entre 20 e 40 anos de idade27. No entanto, o declínio dos níveis de testosterona pode ter início aos 30 anos de idade e, nos últimos anos tem sido cada vez mais precoce. Nos EUA, por exemplo, observa-se que a cada ano os níveis de testosterona nos homens é cada vez menor28. Esse declínio progressivo observado na população parece ter uma intima relação com a presença de substâncias químicas e industriais que alteram a produção hormonal do organismo humano, também conhecidos como “disruptores endócrinos“29. O Bisfenol A (BPA) e os Ftalatos, por exemplo, utilizados na fabricação de plásticos significativamente reduzem os níveis de testosterona em homens e mulheres sendo observado, principalmente, nas crianças entre 6 e 12 anos de idade29. Essa diminuição precoce dos níveis de testosterona total na população traz enorme preocupação visto o importante papel hormonal da testosterona no desenvolvimento sexual dos indivíduos jovens e na manutenção da capacidade funcional no homem com mais de 65 anos de idade30.

 

OS BENEFÍCIOS DA TERAPIA COM TESTOSTERONA

 

Em 6 de agosto de 2015 foi publicado no European Heart Journal da European Society of Cardiology (ESC) o maior estudo observacional até o momento relacionando a TRT e o risco cardiovascular. Nesse estudo de Barua et al31, retrospectivo, os pesquisadores examinaram os efeitos da TRT e os desfechos cardiovasculares comparando as incidências de infarto agudo do miocárdio, acidente vascular cerebral e mortalidade por todas as causas entre diferentes sub-populações tratadas e não tratadas. Esse estudo acompanhou 83.010 homens com mais de 65 anos de idade, todos sem histórico de infarto agudo do miocárdio ou acidente vascular cerebral que foram tratados com TRT entre 1999 e 2014. Dos indivíduos estudados apenas 65% deles atingiram níveis normais de testosterona total após o início da TRT. Esse grupo obteve significativa diminuição de eventos cardiovasculares e morte por todas as causas em comparação com os pacientes que receberam a reposição de testosterona mas não atingiram valores normais de testosterona total após o tratamento. O grupo que não recebeu a TRT teve maior número de eventos cardiovasculares e morte por todas as causas em comparação com os pacientes que receberam a terapia de reposição com testosterona. Esse foi o primeiro que evidenciou a relação entre a normalização dos níveis de testosterona total com maior redução da mortalidade, infartos agudos do miocárdio e acidentes vasculares cerebrais.

 

De fato, medir os benefícios e prováveis malefícios da TRT pode ser um grande desafio para futuras pesquisas visto a dificuldade do diagnóstico e do acompanhamento da deficiência de testosterona. Novos ensaios clínicos serão necessários para responder quais os possíveis efeitos a longo prazo da TRT e de   eventuais   malefícios,  uma vez que,   níveis supra-fisiológicos de testosterona rotineiramente são encontrados em pacientes em TRT com controle inadequado do tratamento. Apesar disso, os benefícios da normalização dos níveis de testosterona com a TRT para o homem com deficiência de testosterona parece sobrepujar esses possíveis malefícios tamanha a notável melhora de diversos fatores de risco cardiovasculares: hipertensão arterial sistêmica, perfil lipídico e aterosclerose, sensibilidade insulínica e diminuição gordura corporal. Além disso, deve-se considerar a significativa melhora sexual e cognitiva do homem, da prevenção de doenças crônicas como o Alzheimer e a osteoporose, na redução da mortalidade por todas as causas e na manutenção da capacidade funcional no homem após os 65 anos de idade.

 

Referências Bibliográficas:

 

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